1. Introducción
Las malformaciones anatómicas congénitas, como los trastornos genéticos, son causa actual y frecuente de aborto de tipo eugenésico en países con despenalización y/o legalización del aborto. En España, en 1985 ya se aprueba el aborto cuando «se presuma que el feto habrá de nacer con graves taras físicas o psíquicas, siempre que el aborto se practique dentro de las veintidós primeras semanas de gestación…» (1).
Con el advenimiento de las diferentes técnicas de diagnóstico prenatal, se ha logrado evaluar al no nacido, determinar alguna enfermedad y establecer el pronóstico (2). Este gran avance de la ciencia ha permitido dos acciones antagónicas. Una consiste en el beneficio del diagnóstico temprano de patologías que, tratadas a tiempo y de forma adecuada, pueden salvar la vida del niño por nacer y/o mejorar su calidad de vida postnatal, siendo la cirugía fetal un ejemplo de tratamiento. Pero también ha permitido que en gran medida se haya perdido la sensibilidad hacia la igual dignidad de todos los seres humanos, provocando intolerancia a que nazcan personas con una enfermedad congénita o que pudieran presentar algún tipo de discapacidad (1) o, al menos, el derecho a elegir si se desea continuar con la vida del feto (3). Como afirma Best, muchas veces la mentalidad que guía esta técnica se orienta a «asegurar» que el niño por nacer no tendrá ningún defecto congénito (4), originando una especie de presión, en caso de que el feto presente alguna discapacidad, para que sea «descartado». Incluso, en muchos casos, las madres que deciden seguir adelante con su embarazo suelen sentirse discriminadas (5).
Todo esto es consecuencia de la premisa utilitaria que considera que la pobre calidad de vida de una persona, como consecuencia de trastornos congénitos, aumenta la «cantidad total de daño» (6). Nuccetelli (2017) responde a ese presupuesto con casos concretos de pacientes con mielomeningocele, que no consideran que tengan mala calidad de vida. En el mismo sentido, aunque de modo más amplio, Campbell y Stramondo niegan que la incapacidad sea equivalente a mala calidad de vida (7).
La medicina fetal diagnóstica y terapéutica, entre la que se encuentra la cirugía fetal intrauterina, ha colocado al feto como un nuevo paciente en el universo de la ciencia biomédica. Es un medio para atender al feto desde los momentos iniciales de su existencia y procurar brindarle una mejor calidad de vida, sin poner en un riesgo desproporcionado a su madre.
En el presente artículo, luego de un breve recorrido histórico de los principales hitos que dieron origen a la medicina fetal y a la cirugía fetal intrauterina, nos centraremos en la consideración del feto como paciente. Como se verá más adelante, analizaremos las tres posturas que actualmente existen sobre este tema.
2. La cirugía fetal
La cirugía fetal es un procedimiento invasivo que se realiza en un feto dentro del útero, para ayudar a mejorar la terapia en el largo plazo para los niños con defectos congénitos específicos. Se recurre a esta técnica porque estos defectos con frecuencia empeoran a medida que se desarrolla el feto. La cirugía fetal es realizada por un equipo de expertos que se centra en el tratamiento y en la mejora de las condiciones antes del nacimiento (8).
En 1884, Cohnstein y Zuntz informaron de la primera cirugía fetal no humana, pero en la década de los 40 del siglo XX se desarrollaron técnicas que permitieron extraer del útero un feto de rata, tratarlo quirúrgicamente y regresarlo con éxito al útero, continuando el embarazo (9).
El primer informe de amniocentesis humana en la literatura fue publicado por Lambl en 1881, en Alemania, para el tratamiento del polihidramnios (10).
En 1952, Bevis utilizó la amniocentesis para determinar la gravedad de la eritroblastosis por incompatibilidad Rh (10). Fuchs y Riis utilizaron dicho procedimiento para la determinación del sexo y de enfermedades hereditarias.
En 1965, Liley implementa la transfusión intrauterina para subsanar la eritroblastosis por incompatibilidad Rh (9). Esta metodología se hizo más segura mediante el uso de la ecografía (10), la cual se describió por primera vez como método para evaluación obstétrica en 1968 (9). Cuando se hizo posible realizar una transfusión fetal relativamente no invasiva utilizando como guía el ultrasonido, entonces cesaron los esfuerzos por acceder al feto a través de la cirugía fetal abierta (9).
En 1972, el trabajo de Liggins y Howie demostró una reducción en más del 50% de casos de membrana hialina en prematuros nacidos vivos, al menos 24 horas después de inducir la madurez pulmonar con betametasona (11). En 1974, en la Universidad de Yale se realizó la primera visualización fetal por fetoscopía, orientándose inicialmente al diagnóstico directo, o para la obtención de biopsias (11). En 1975, Benzie y Doran utilizaron un fetoscopio para visualizar los contenidos intrauterinos antes del aborto con solución salina (10).
En 1981, la cirugía fetal pasó de ser una herramienta de diagnóstico a una herramienta terapéutica en modelos experimentales en primates. Michejda y Hodgen idearon lo que llamaron HAVIT (Hydrocephalic Antenatal Vent for Intrauterine Treatment) (10). Se probó que, con la colocación de las derivaciones ventriculares en estos primates hidrocefálicos, hubo mayor supervivencia al parto, mejores habilidades motoras y progreso ponderal postnatal. Estos modelos en primates pudieron identificar que el uso de anestésicos inhalados era un factor de riesgo que disminuía la actividad uterina (10). Del mismo modo, se reveló que las grapas metálicas disminuían en un 50% la fertilidad materna, pero también se demostró que eran posibles futuros embarazos después de la cirugía fetal (92.6%) (10).
La primera cirugía materno-fetal abierta reportada en humanos fue en 1982 por el Dr. Harrison (12). Se realizó una vesicostomía en un feto con hidronefrosis congénita bilateral. Desde ese momento el campo de la terapia fetal ha ganado importancia y la consideración del feto como un paciente (12).
A pesar de varios fracasos en ensayos con animales, el Dr. Michael Harrison continuó realizando investigaciones sobre cirugía fetal en corderos y monos, refinando los criterios para las diferentes intervenciones fetales (10).
En 1982 se reunieron diversos profesionales (perinatólogos, gineco obstetras, expertos en ultrasonido, pediatras, cirujanos, bioeticistas, fisiólogos) de una docena de instituciones de cinco países, para discutir el campo emergente de las terapias fetales (11). Se creó, así, la Sociedad Internacional de Medicina Fetal y Cirugía, la cual estableció los primeros criterios básicos para realizar una cirugía fetal. Éstos se enumeran a continuación:
Las malformaciones anatómicas adecuadas para el tratamiento in útero son defectos estructurales simples que interfieren con el desarrollo de los órganos, pero que pueden permitir que continúe un desarrollo fetal normal si se corrigen.
El feto debe ser único, sin anomalías estructurales ni genéticas adicionales.
La historia natural del defecto y la enfermedad fetal debe ser conocida, con intervención justificada, sólo si existe una probabilidad de beneficio razonable.
Antes de considerar una cirugía debe realizarse una cuidadosa evaluación en serie de la anatomía y función del órgano, para excluir fetos que tengan una afección lo suficientemente leve para que puedan esperar a recibir terapia postnatal, así como fetos tan severamente afectados que no puedan ser salvados.
La familia debe recibir asesoría acerca de los riesgos y beneficios y estar de acuerdo con el tratamiento, incluyendo seguimiento de largo plazo.
Un equipo multidisciplinario -que incluya un especialista en medicina materna experimentado en diagnóstico prenatal, un cirujano pediátrico y un neonatólogo-, debe acordar el plan de tratamiento.
Debe haber acceso a una unidad obstétrica con nivel III de alto riesgo y a una unidad neonatal de cuidados intensivos, así como a asesoría bioética y psicosocial.
En 1994, el equipo liderado por el Dr. Rubén Quintero realizó la primera ligadura del cordón umbilical a través de la fetoscopía. En 1995, el equipo del mismo investigador practicó la primera cistoscopía fetal para tratar la obstrucción vesical causada por una valva en la uretra posterior, utilizando láser (11).
Con el nuevo milenio aparecen importantes publicaciones de grupos europeos multicéntricos, como el liderado por Ian Deprest, que resaltan la potencialidad futura de esta cirugía, y hacen un recuento del avance en las principales indicaciones de ese momento, sobre todo orientada a la prevención de secuelas de las patologías no tratadas en la etapa fetal (11), o como el estudio aleatorizado y controlado MOMS del año 2011, realizado en tres centros estadounidenses, que estudia los beneficios de la cirugía fetal en pacientes con mielomeningocele.
A partir del 2010, en América Latina comienzan a formarse centros de formación y desarrollo. Algunos países, como México, Chile, Brasil, Venezuela y Argentina, han publicado importantes experiencias: en Querétaro, México, está el grupo liderado por el Dr. Rogelio Cruz; en Chile, el liderado por el Dr. Yamamoto y el Dr. Otayza y, en Argentina, el Dr. Echegaray (11).
Estudios recientes han concluido que actualmente la cirugía de mielomeningocele ofrece resultados satisfactorios, con beneficios significativos para los fetos y su vida futura, y que los riesgos para la madre y el feto son aceptables (13). La experiencia demuestra que las madres quedan muy conformes con los resultados obtenidos, aun cuando la recuperación posterior a la cirugía algunas veces haya sido más laboriosa (14).
3. El feto como paciente
Uno de los retos bioéticos en perinatología es la utilización de la tecnología no invasiva y/o invasiva que proporcione información sobre la salud fetal; que dé orientación para su manejo terapéutico y genere bienestar materno-fetal (15). La dependencia materna que presenta el feto y la necesidad de pasar a través del cuerpo de la madre ante los procedimientos diagnósticos y tratamientos hace que, aunque infrecuentes, puedan existir conflictos potenciales que pongan en tela de juicio la condición del feto como un paciente (16). Conocer cómo los avances en el diagnóstico prenatal influyen directamente en el cuidado de la mujer embarazada, ubica al feto como paciente, al establecer comunicación con él para conocer su estado de salud. Con todo esto permitirá generar un compromiso médico ético y social, que tiende a evitar intervenciones agresivas sobre la madre y el feto con respeto a la dignidad humana de los mismos (15). Por los riesgos existentes, puede considerarse que no podría hablarse de una obligación médica de intervenir siempre; consideramos que esta postura también sería errónea y extrema (17).
El primer componente del enfoque integral propuesto para el análisis ético de la cirugía fetal es el concepto ético del feto como paciente. Este concepto fue empleado por Chervenak y McCullough, al plantear un marco ético para la medicina perinatal (18). Estos autores consideran que el feto puede ser considerado paciente, aunque no le atribuyen un estatus moral independiente. Sostienen que existe un enlace entre el feto y su futuro estatus moral.
Es decir, plantear que el feto es un paciente significaría reconocer que el feto es una persona. Las diversas posturas que se han dado a lo largo de la historia de la medicina demuestran que no todos respaldarían esta afirmación (19).
En 1948, la Declaración Universal de los Derechos Humanos estableció en su artículo 3°: «Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona» (20). Éste es un dato claro en la defensa del derecho de toda persona a la vida. La discusión actual gira en torno a cuándo un ser humano comienza a ser persona.
Se puede explicar el concepto del feto como paciente desde tres visiones o fundamentaciones filosóficas sobre el concepto de persona y de las obligaciones que se deben tener hacia ella (estatus moral). Para saber si un feto es un paciente o no, se debe establecer si el feto tiene un estado moral independiente. Esto implica que las características que posee el feto son independientes de la madre o de cualquier otro factor y que, por lo tanto, generan obligaciones hacia el feto por parte de la madre y de su médico (21). Analizaremos tres posturas que emplean diversas fundamentaciones para determinar si el feto es un paciente.
<italic>a) Fundamentación ontológica</italic>
La antropología personalista ontológica, que defiende la sustancialidad de la persona y la sustancialidad del alma espiritual (22), permite explicar por qué el hombre es persona desde el momento de la concepción, o por qué el hombre es persona aunque esté en situación de menor integridad física, moral o intelectual (15). Éste sería el caso de los embriones y de los fetos, con o sin malformaciones.
Los filósofos clásicos hacían derivar la dignidad de la persona humana, no solamente de la intelectualidad o racionalidad de la naturaleza del hombre, o de la conciencia de sí, sino previamente de su dimensión de subsistencia. El «ser» se afirma principalmente en la sustancia; una substancia es propiamente «un ser»; o sea, aquello que existe en sí mismo o por sí mismo, o aquello que subsiste por sí mismo y no en otro. Sólo el individuo subsistente poseedor de la naturaleza racional puede ser denominado persona (15) y, en cuanto persona, tiene derechos, independientemente de la funcionalidad o del ejercicio de la racionalidad que pueda poseer.
La fundamentación ontológica de la persona no reduce a la misma a sus actos específicos (presentes o futuros), sino que acepta la existencia de la persona, en tanto substancia, cuando sus actos aún no reflejan todas sus capacidades, ya sea por falta de desarrollo, como lo sería el embrión, o cuando sus capacidades ya desarrolladas no pueden expresarse, por una discapacidad física o intelectual que sobreviene accidentalmente (15). Por este motivo, considera que el feto es paciente desde el mismo momento en que comienza a existir, tras la fusión de los gametos masculino y femenino.
Moratalla (1) concuerda con esta fundamentación ontológica, y afirma que la medicina perinatal considera al feto como paciente, al que se puede no sólo diagnosticar mejor y con mayor precisión, sino también tratar. El feto como paciente está en fases de especial fragilidad y vulnerabilidad, necesitando por ello una atención muy especializada. La terapia prenatal busca un beneficio para el no nacido y que la intervención sea de bajo riesgo. Está comúnmente aceptado que, para ofrecer cualquier procedimiento a favor de la salud o bienestar prenatal, se deben asegurar la probabilidad de curación o los beneficios potenciales, la seguridad de la intervención, basada en modelos experimentales en animales, y la evaluación de los riesgos sobre la vida y la salud de la madre. Lógicamente se requiere el consentimiento de ella tras la información clara y objetiva sobre los riesgos y beneficios para ella y para el hijo (1). Estas condiciones están muy bien expresadas en los criterios IFMSS (criterios para la realización de cirugía fetal creados por los fundadores de la Sociedad Internacional de Medicina Fetal y Cirugía, en 1982).
La fundamentación ontológica se apoya en la información que nos ofrece la biología, que permite distinguir un nuevo ser a partir de la información genética del cigoto. A partir de ese momento hay un nuevo cuerpo (comprobable empíricamente), que posee su identidad, prosigue su propio ciclo vital (supuestas todas las condiciones necesarias y suficientes) bajo su control autónomo, que se autoconstruye en un proceso altamente coordinado, dictándose a sí mismo las direcciones de crecimiento, según el programa de su propio genoma (23). Este cigoto pasará, sin solución de continuidad, por las diversas etapas hasta llegar a un individuo adulto. Esa identidad común, mantenida durante todo el desarrollo es la que lleva a afirmar que el feto es una persona (24). A partir de esta observación surge el reconocimiento de una dignidad intrínseca del feto, que lo hace merecedor de los derechos humanos (25) durante toda su existencia.
Moratalla describe el «diálogo molecular» entre el embrión recién concebido y su madre: Mientras recorre el camino hacia el útero, el embrión recién concebido libera moléculas de interleuquinas, que reciben los receptores específicos de las trompas de Falopio de la madre. Como repuesta, las trompas producen varias sustancias. Los llamados factores de crecimiento, que permiten el desarrollo embrionario. Los factores de supervivencia (inhibidores de la apoptosis o muerte celular programada), que inyectan la vitalidad que el embrión necesita porque, durante los 5 primeros días, no dispone de más energía que la guardada en el óvulo. El factor LIF, por tener receptores en las células del trofoblasto (la envoltura) del embrión, hace posible que sus células formen parte del sistema inmune en esta etapa de gestación; de forma que el trofoblasto empieza a actuar como la piel del embrión(26).
Como veremos a continuación, otras posturas niegan esa continuidad del ser humano, afirmando que sólo puede reconocerse la persona en determinados momentos de su existencia. Para estos autores, la persona se identificaría con las manifestaciones de capacidad intelectual, especialmente en la autorreflexión. Ejemplos de esta postura son los autores de orientación utilitarista (27).
<italic>b) Fundamentación funcionalista</italic>
A diferencia de la bioética personalista, se encuentran autores de corrientes funcionalistas como Peter Singer (28), que afirman que la ética se extiende a todos los seres dotados de sensibilidad: Todos los seres que son capaces de sentir dolor y placer son considerados sujetos morales. Tomando en cuenta lo anterior, Singer coloca al feto (no al embrión) en igual estatus moral que un animal. También afirma que es inmoral permitir que sufran aquellos seres cuya capacidad mental es menor a la nuestra. Si el feto siente dolor, puede ser dañado en un sentido moral. A su vez, afirma, que el embrión no tiene ningún interés y, como otros organismos insensibles, no puede ser dañado en ningún sentido moral(29).
La Dra. Báez-Reyes, del Instituto Nacional de Perinatología-Clínica de Especialidades de la Mujer (México) (30), tiene una postura más a favor del feto: lo define como una «persona en potencia»: la unión del esperma y el ovocito le dan el potencial a un feto para llegar a ser una persona con razón moralmente relevante, y el término potencial es usado para describir una posibilidad para el feto, que es una persona en potencia en ese camino, siempre y cuando su crecimiento no sea afectado. También asegura que el feto, o también llamado individuo potencial, es un paciente diferente de los niños ya nacidos y desarrollados. Por este motivo, afirma con razón que los fetos enfermos tienen el derecho moral de ser atendidos y tratados cuando hay cura, previo consentimiento de los padres, siendo responsabilidad de los servicios de salud ofrecerles los beneficios de los sistemas médicos, con la calidad y calidez que sean necesarias. Sin embargo, asegura con palabras propias del neo-lenguaje actual y con un concepto de dignidad humana propia del que piensa que existe un salto ontológico que convierte un individuo potencial en persona desarrollada que, ante un feto con defectos o enfermedades incompatibles con la vida, este último tiene el derecho a ser tratado con todo respeto y de acuerdo con la decisión de los padres de no prolongar su agonía más allá del nacimiento, con toda la carga de la asistencia médica y el encarnizamiento terapéutico que sólo logrará alargar su deteriorado y penoso proceso terminal; también tiene el derecho a una muerte digna en forma prenatal(28).
Chervenak y McCullough (31) pueden ser incluidos en este grupo, aunque también podrían ser incluidos en el tercero (porque recurren a conceptos principialistas). Afirman que el estatus moral del feto depende de si se espera de manera confiable que más adelante logre el estatus moral relativamente inequívoco de convertirse en un niño y, aún más tarde, el estatus moral de convertirse en una persona (29). Se podría decir que es un reconocimiento «condicional». El feto es un paciente y, por lo tanto, una persona, cuando se prueba confiablemente que tiene oportunidad de convertirse en un niño (29). Ellos sostienen que poseer un estatus moral significa que otros tienen la obligación de proteger y promover los intereses de esa entidad. Están en desacuerdo con la afirmación de que un feto tiene un estatus moral independiente de otras entidades, incluidas la mujer embarazada, el médico y el estado, lo que generan obligaciones de los demás hacia él (29).
Estos autores explican que el primer vínculo entre un feto y su posterior estatus moral como niño y luego como persona, es la viabilidad extra-uterina (20). Cuando el feto es viable y la mujer embarazada se presenta al médico (que cuida formalmente de su embarazo), es allí cuando, según la visión de estos autores, el feto se convierte en un paciente (29). La segunda condición que hace que un feto salte ontológicamente para convertirse en un niño y luego en persona, es la decisión de la mujer embarazada de continuar un embarazo pre-viable hasta su viabilidad y, por lo tanto, a término (29). En consecuencia, los criterios éticos para guiar la innovación en la cirugía fetal deben tener en cuenta las obligaciones basadas en la beneficencia para el paciente fetal (adjudicado por su viabilidad y la decisión materna) y las obligaciones basadas en la beneficencia y la autonomía para la mujer embarazada (29). Briozzo et al.(16), citando a Chervenak y McCullough, afirman que es la mujer embarazada la que presenta al feto como paciente, aunque esto no lo convierte en sujeto de derechos automáticamente (16).
El Dr. Sebastiani (20), con una visión semejante a los dos autores anteriores, afirma que la «viabilidad» es el primer «sentido» ético que tiene el feto como paciente(20).
La viabilidad no es una propiedad intrínseca del feto, debido a que debe ser comprendida biológica y tecnológicamente. Es en virtud de estos dos factores que el feto puede ser viable y puede existir fuera del útero y convertirse en un niño. Ambos factores no son dependientes, ni existen en función de la autonomía de la madre. Por lo tanto, el feto es un paciente cuando alcanza una madurez suficiente para sobrevivir al periodo neonatal, sea por sus propios medios o por medios asistidos. Dado que la viabilidad depende del lugar en el que tenga que nacer este feto, el concepto de viabilidad difiere según los lugares. El consejo dirigido a la madre para el beneficio del feto debe tener en cuenta la severidad de las anomalías fetales, la «prematurez» extrema y las obligaciones de la madre. Cuanto más severa es la anomalía fetal o las opciones de morir o de quedar con un déficit neurológico permanente menos dirigido será el consejo orientado hacia el beneficio fetal (20).
De acuerdo con los citados autores Chervenak y McCullough, y según la crítica realizada por Carlos Alberto Gómez Fajardo (32), habría situaciones en las que se daría la paradoja de un embarazo gemelar con uno de los fetos enfermo y el otro sano, en que uno de ellos sería paciente y el otro no, justificándose el feticidio selectivo del enfermo como una acción de carácter «terapéutico», coherente con la voluntad e intereses de la madre (30).
Por lo que hemos visto, los autores con fundamentación funcionalista ocupan un amplio abanico que va de la negación del feto como paciente hasta un reconocimiento relativo y condicionado. Niegan que el feto tenga una dignidad intrínseca, y algunos de ellos hacen depender su estatus moral de su pronóstico vital y de la aceptación de su madre (33).
Para estos autores, lo determinante es lo que la persona puede «hacer», y no lo que «es». Nos parece significativa la postura de Mills (2013), que afirma que ciertos fetos tienen «personalidad en potencia» (que todavía no puede ser ejercitada) y, por lo tanto, no son personas (34). Desde nuestro punto de vista, la personalidad no es en potencia: es o no es. Lo que está en potencia, en ese caso, es la posibilidad de ejercer los atributos personales.
c) Fundamentación principialista
Los autores principialistas elaboran un «paradigma» moral para quienes trabajan en el ámbito de la salud, a fin de proporcionar una referencia práctica y conceptual que pueda servir de orientación en situaciones concretas (35). Tal paradigma está asentado en las bases de los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, interpretados a la luz de dos teorías, el utilitarismo mitigado y la deontología prima facie(33).
Ejemplo de este tipo de perspectiva ética es la de Dickens y Cook (36), los cuales analizan las implicaciones éticas del concepto de feto como paciente desde dicha visión. Si bien están de acuerdo en la beneficencia y no maleficencia hacia el feto y la madre, hacen prevalecer el principio de autonomía materna como una forma de respetar el principio de justicia cuando existen conflictos de intereses. Ellos sostienen que los médicos han desarrollado el concepto de tratar a los fetos como si fueran pacientes, no con el objeto de subordinar a las pacientes embarazadas a los intereses del feto, sino para prevenirse de las significativas repercusiones que el tratamiento de la mujer embarazada pueda tener sobre el feto. Dickens y Cook aseguran que este concepto refleja varios principios éticos claves, incluyendo el principio ético histórico de «no hacer daño» (no maleficencia); el deber positivo de hacer el bien permitiendo a las pacientes ejercitar su derecho a elegir de forma protectora y para el beneficio de los hijos que pretenden tener (beneficencia), y ambos como elementos centrales del principio referente al respeto a los pacientes(34). Esto permite a las mujeres embarazadas conservar su autonomía, ya que toman decisiones informadas, permitiendo, a su vez, la protección de los más vulnerables. Las mujeres que dependen del tratamiento y de la información médica son vulnerables, así como lo son los fetos en riesgo de daño, debido a decisiones médicas mal informadas, tomadas por los proveedores de salud y sus pacientes(34).
La visión de Dickens y Cook sobre la administración de justicia reconoce la dependencia del feto, pero considera a la paciente embarazada en igualdad, ya no con el feto, sino con aquellas pacientes que no están embarazadas (ejemplo: otros familiares). Esto constituye la base en la cual la ley británica permite expresamente la opción del aborto por los efectos que la continuación del embarazo pudiera traer sobre la salud de los hijos nacidos de la mujer embarazada (34).
Rodrigues Catarina et al. critican el marco ético para la medicina perinatal de Chervenak y McCullough (Chervenak y McCullough, 2003). Sostienen que, desde el punto de vista del principialismo, deben tomarse en cuenta dos principios: autonomía y beneficencia. Entienden que, por encima del principio de beneficencia a favor del feto, se encuentra el principio de autonomía de la madre. Esa autonomía permite a la embarazada otorgar y retirar la condición de paciente propia y del feto. Por este motivo, consideran que el estatus moral de la mujer es superior al del feto. La conclusión es que el feto no es paciente en el mismo grado de su madre (37). En cambio, De Vries sostiene la postura contraria: la beneficencia del feto debería estar por encima de la autonomía de la madre, evitando el supuesto conflicto entre la madre y su hijo, a través del concepto de respeto(38).
Radic et al. reconocen que hay un amplio debate acerca del estatus personal del feto. Afirman que, de acuerdo con la postura que se adopte sobre ese estatus personal, dependerá si se considera paciente sólo a la madre o también al feto. Incluso reconocen que algunos autores estiman que la madre sería una «voluntaria altruista» y el verdadero paciente sería el feto. Para estos autores, dado que tanto la madre como el feto están íntimamente relacionados, y ambos sufren la intervención, ambos deben ser considerados pacientes (39).
Puede apreciarse que el principialismo presenta la dificultad de la ausencia de una antropología que sirva de referencia. Esto lleva a que, según el punto de vista, se dé preferencia a un principio u otro, entendiéndolos como si uno compitiera con el otro (40). Además, tanto Beauchamp y Childress como sus seguidores, han derivado hacia una preponderancia de la autonomía del paciente, en detrimento del principio de beneficencia (41).
4. Conclusión
La fundamentación ética que considera que todo ser humano es persona y, por lo tanto, digna y merecedora de derechos desde su concepción hasta su muerte natural se basa en la continuidad del ser, el cual no varía con las etapas del desarrollo ni con los accidentes que le acontecen al individuo. Esta posición considera que el feto es una persona con estatus moral independiente y, por lo tanto, se convierte en otro paciente diferente de su madre. Respeta la vida y la dignidad del feto.
Las corrientes bioéticas que conceptualizan a la persona y su dignidad según las funciones que ésta pueda cumplir, la viabilidad o el estado de desarrollo en el que se encuentren, comparten el concepto de feto como un paciente, pero su estatus moral dependerá de un tercero. En este caso, sólo es considerado paciente si la madre presenta al feto ante el médico para su cuidado. Esta postura prefiere el aborto de pacientes malformados como una acción compasiva hacia los padres y el propio feto.
El principialismo coincide con la idea de respetar la dignidad del feto como paciente, guiado por los principios de beneficencia y no maleficencia, pero prioriza la autonomía materna sobre los principios antes mencionados. Por este motivo, consiente acciones contra la vida del no nacido por una cuestión que considera de justicia hacia la madre, quien puede elegir el aborto eugenésico como solución. La diferencia que se observa respecto de la autonomía materna entre la visión personalista y la principialista es que, en el caso de la primera, la libertad materna no está por encima de la vida y dignidad del hijo, y que su autonomía se manifiesta por la elección de que se realice o no una cirugía a través de ella. Su negativa también es aceptable.
Las visiones éticas como la funcionalista o la principialista, que no consideran al feto como persona y, por lo tanto, como paciente con estatus moral independiente de la mujer embarazada, hacen posibles conductas que atenten contra la vida, promuevan conductas eugenésicas e intolerantes a la discapacidad. Estas posturas distan de la ontológica, en la cual el valor de una persona no es accidental ni cambiante, como tampoco sujeta a la opinión de terceros.
Articles
The fetus as a patient: different positions on the same concept
Abstract
Congenital anatomical malformations, such as genetic disorders, are a current and frequent cause of eugenic abortion in countries where abortion is decriminalized and/or legalized. Diagnostic and therapeutic fetal medicine, including intrauterine fetal surgery, has placed the fetus as a new patient in the universe of biomedical science. To state that the fetus is a patient would mean recognizing that it is a person. To know whether a fetus is a patient or not, it must be established whether it has an independent moral status. In this article we will analyze three positions on the consideration of the fetus as a patient.
Keywords:
fetus
person
patient
fetal surgery
eugenic abortion
personalism
principlism
1. Introduction
Congenital anatomical malformations such as genetic disorders are a current and frequent cause of eugenic abortion in countries where abortion is decriminalized and/or legalized. In Spain, in 1985 abortion was already approved when «it is presumed that the fetus will be born with serious physical or psychological defects, provided that the abortion is performed within the first twenty-two weeks of gestation...» (1).
With the advent of different prenatal diagnostic techniques, it has been possible to evaluate the unborn child, determine any disease and establish the prognosis (2). This great advance in science has allowed two antagonistic actions. One consists of the benefit of early diagnosis of pathologies that, if treated in time and in an adequate manner, can save the life of the unborn child and/or improve its postnatal quality of life, being an example of treatment fetal surgery. But it has also allowed the sensitivity to the equal dignity of all human beings to be largely lost, causing intolerance to the birth of people with a congenital disease or who may have some kind of disability (1) or, at least, the right to choose whether to continue with the life of the fetus (3). As Best states, many times the mentality that guides this technique is oriented to «assure» that the unborn child will not have any congenital defect (4), originating a kind of pressure, in case the fetus presents some disability, to be «discarded». In many cases, even mothers who decide to go ahead with their pregnancy tend to feel discriminated against (5).
All this is a consequence of the utilitarian premise that considers that the poor quality of life of a person, as a consequence of congenital disorders, increases the «total amount of damage» (6). Nuccetelli (2017) responds to that presupposition with concrete cases of patients with myelomeningocele, who do not consider that they have poor quality of life. In the same vein, although more broadly, Campbell and Stramondo deny that disability is equivalent to poor quality of life (7).
Diagnostic and therapeutic fetal medicine, including intrauterine fetal surgery, has placed the fetus as a new patient in the universe of biomedical science. It is a means to care for the fetus from the initial moments of its existence and to provide it with a better quality of life, without putting its mother at a disproportionate risk.
In this article, after a brief historical review of the main milestones that gave rise to fetal medicine and intrauterine fetal surgery, we will focus on the consideration of the fetus as a patient. As will be seen below, we will analyze the three positions that currently exist on this subject.
2. Fetal surgery
Fetal surgery is an invasive procedure performed on a fetus in utero to help improve long-term therapy for children with specific congenital defects. This technique is used because these defects often worsen as the fetus develops. Fetal surgery is performed by a team of experts who focus on treating and improving conditions before birth (8).
In 1884, Cohnstein and Zuntz reported the first non-human fetal surgery, but in the 1940s techniques were developed that allowed a rat fetus to be removed from the uterus, surgically treated, and successfully returned to the uterus, continuing the pregnancy (9). The first report of human amniocentesis in the literature was published by Lambl in 1881, in Germany, for the treatment of polyhydramnios (10).
In 1952, Bevis used amniocentesis to determine the severity of Rh incompatibility erythroblastosis (10). Fuchs and Riis used this procedure for sex determination and hereditary diseases.
In 1965, Liley implemented intrauterine transfusion to cure Rh incompatibility erythroblastosis (9). This methodology was made safer by the use of ultrasound (10), which was first described as a method for obstetric evaluation in 1968 (9). When it became possible to perform relatively noninvasive fetal transfusion using ultrasound guidance, efforts to access the fetus through open fetal surgery ceased (9).
In 1972, the work of Liggins and Howie demonstrated a more than 50% reduction in cases of hyaline membrane in live-born preterm infants at least 24 hours after inducing pulmonary maturity with betamethasone (11). In 1974, the first fetal visualization by fetoscopy was performed at Yale University, initially oriented to direct diagnosis, or to obtain biopsies (11). In 1975, Benzie and Doran used a fetoscope to visualize intrauterine contents prior to saline abortion (10).
In 1981, fetal surgery went from being a diagnostic tool to a therapeutic tool in experimental models in primates. Michejda and Hodgen devised what they called HAVIT (Hydrocephalic Antenatal Vent for Intrauterine Treatment) (10). It was proven that, with the placement of ventricular shunts in these hydrocephalic primates, there was greater survival to delivery, better motor skills and postnatal weight progress. These primate models were able to identify that the use of inhaled anesthetics was a risk factor that decreased uterine activity (10). Similarly, it was revealed that metal staples decreased maternal fertility by 50%, but it was also shown that future pregnancies were possible after fetal surgery (92.6%) (10).
The first open maternal-fetal surgery reported in humans was in 1982 by Dr. Harrison (12). A vesicostomy was performed on a fetus with bilateral congenital hydronephrosis. Since that time the field of fetal therapy has gained importance and consideration of the fetus as a patient (12).
Despite several failures in animal trials, Dr. Michael Harrison continued to conduct research on fetal surgery in lambs and monkeys, refining the criteria for different fetal interventions (10).
In 1982, various professionals (perinatologists, obstetrician-gynecologists, ultrasound experts, pediatricians, surgeons, bioethicists, physiologists) from a dozen institutions in five countries met to discuss the emerging field of fetal therapies (11). Thus, the International Society for Fetal Medicine and Surgery was created, which established the first basic criteria for performing fetal surgery. These are listed below:
Anatomical malformations suitable for in utero treatment are simple structural defects that interfere with organ development, but which may allow normal fetal development to continue if corrected.
The fetus must be unique, with no additional structural or genetic abnormalities.
The natural history of the fetal defect and disease must beknown, with intervention justified only if there is a reasonable likelihood of benefit.
A careful serial evaluation of the anatomy and function of the organ should be performed before surgery is considered, to exclude fetuses that are mildly enough affected that they can wait for postnatal therapy, as well as fetuses so severely affected that they cannot be saved.
The family should be counseled about the risks and benefits and agree to treatment, including long-term follow-up.
A multidisciplinary team including a maternal medicine specialist experienced in prenatal diagnosis, a pediatric surgeon, and a neonatologist should agree on the treatment plan.
There should be access to a high-risk level III obstetric unit and a neonatal intensive care unit, as well as bioethical and psychosocial counseling.
In 1994, the team led by Dr. Rubén Quintero performed the first umbilical cord ligation through fetoscopy. In 1995, the same researcher’s team performed the first fetal cystoscopy to treat bladder obstruction caused by a valve in the posterior urethra, using laser (11).
With the new millennium, important publications of multicenter European groups appear, such as the one led by Ian Deprest, which highlight the future potential of this surgery, and make an account of the progress in the main indications of that moment, especially oriented to the prevention of sequelae of pathologies not treated in the fetal stage (11), or as the randomized and controlled study MOMS of 2011, conducted in 3 American centers, which studies the benefits of fetal surgery in patients with myelomeningocele.
Since 2010, training and development centers have begun to be set up in Latin America. Some countries, such as Mexico, Chile, Brazil, Venezuela and Argentina, have published important experiences: in Querétaro, Mexico, there is the group led by Dr. Rogelio Cruz; in Chile, the one led by Dr. Yamamoto and Dr. Otayza and, in Argentina, Dr. Echegaray (11).
Recent studies have concluded that myelomeningocele surgery currently offers satisfactory results, with significant benefits for the fetus and its future life, and that the risks for the mother and the fetus are acceptable (13). Experience shows that mothers are very satisfied with the results obtained, even if the recovery after surgery has sometimes been more laborious (14).
3. The fetus as patient
One of the bioethical challenges in perinatology is the use of noninvasive and/or invasive technology that provides information on fetal health; that provides guidance for therapeutic management and generates maternal-fetal well-being (15). The maternal dependence of the fetus and the need to pass through the mother’s body for diagnostic procedures and treatments means that, although infrequent, there may be potential conflicts that call into question the status of the fetus as a patient (16). Knowing how advances in prenatal diagnosis directly influence the care of the pregnant woman, places the fetus as a patient, by establishing communication with him to know his state of health. All this will make it possible to generate an ethical and social medical commitment, which tends to avoid aggressive interventions on the mother and fetus with respect for their human dignity (15). Because of the existing risks, it can be considered that it is not possible to speak of a medical obligation to always intervene; we consider that this position would also be erroneous and extreme (17).
The first component of the proposed comprehensive approach to the ethical analysis of fetal surgery is the ethical concept of the fetus as a patient. This concept was employed by Chervenak and McCullough, in proposing an ethical framework for perinatal medicine (18). These authors consider that the fetus can be considered a patient, although they do not attribute an independent moral status to it. They argue that there is a link between the fetus and its future moral status.
That is to say, to state that the fetus is a patient would mean recognizing that the fetus is a person. The various positions that have been taken throughout the history of medicine show that not everyone would support this assertion (19).
In 1948, the Universal Declaration of Human Rights established in its 3rd article: «Everyone has the right to life, liberty and security of person» (20). This is a clear fact in the defense of the right of every person to life. The current discussion revolves around when a human being begins to be a person.
The concept of the fetus as a patient can be explained from three philosophical visions or foundations, on the concept of person and the obligations that must be had towards it (moral status). To know whether a fetus is a patient or not, it must be established whether the fetus has an independent moral status. This implies that the characteristics possessed by the fetus are independent of the mother or any other factor and that, therefore, they generate obligations towards the fetus on the part of the mother and her physician (21). We will analyze three positions that use different rationales to determine whether the fetus is a patient.
<italic>a) Ontological foundation</italic>
Ontological personalist anthropology, which defends the substantiality of the person and the substantiality of the spiritual soul (22), makes it possible to explain why man is a person from the moment of conception, or why man is a person even if he is in a situation of lesser physical, moral or intellectual integrity (15). This would be the case of embryos and fetuses, with or without malformations.
The classical philosophers derived the dignity of the human person not only from the intellectuality or rationality of man’s nature, or from his self-awareness, but also from his subsistence dimension. «Being» is affirmed principally in substance; a substance is properly «a being»; that is, that which exists in itself or by itself, or that which subsists by itself and not in another. Only the subsistent individual possessing rational nature can be called a person (15) and, as a person, he has rights, independently of the functionality or exercise of rationality that he may possess.
The ontological foundation of the person does not reduce the person to his specific acts (present or future), but accepts the existence of the person, as a substance, when his acts do not yet reflect all his capacities, either due to lack of development, as would be the embryo, or when his already developed capacities cannot express themselves, due to a physical or intellectual disability that occurs accidentally (15). For this reason, he considers that the fetus is a patient from the very moment it begins to exist, after the fusion of the male and female gametes.
Moratalla (1) agrees with this ontological foundation, and affirms that perinatal medicine considers the fetus as a patient, who can not only be diagnosed better and more accurately, but also treated. The fetus as a patient is in phases of special fragility and vulnerability, thus needing very specialized care. Prenatal therapy seeks a benefit for the unborn and for the intervention to be low risk. It is commonly accepted that, in order to offer any procedure in favor of prenatal health or welfare, the probability of cure or potential benefits, the safety of the intervention, based on experimental animal models, and the assessment of the risks on the life and health of the mother must be assured. Logically, her consent is required after clear and objective information on the risks and benefits for her and for the child (1). These conditions are very well expressed in the IFMSS criteria (criteria for the performance of fetal surgery created by the founders of the International Society for Fetal Medicine and Surgery in 1982).
The ontological foundation is based on the information offered by biology, which allows us to distinguish a new being from the genetic information of the zygote. From that moment on, there is a new body (empirically verifiable), which possesses its own identity, continues its own life cycle (assuming all necessary and sufficient conditions) under its own autonomous control, which builds itself in a highly coordinated process, dictating to itself the directions of growth, according to the program of its own genome (23). This zygote will pass, without interruption, through the various stages until it reaches an adult individual. This common identity, maintained throughout development, is what leads us to affirm that the fetus is a person (24). From this observation arises the recognition of an intrinsic dignity of the fetus, which makes it worthy of human rights (25) throughout its existence.
Moratalla describes the «molecular dialogue» between the newly conceived embryo and its mother: As it travels the path to the uterus, the newly conceived embryo releases interleukin molecules, which are received by specific receptors in the mother’s fallopian tubes. In response, the fallopian tubes produce several substances. The so-called growth factors, which allow embryonic development. Survival factors (inhibitors of apoptosis or programmed cell death), which inject the vitality that the embryo needs because, during the first 5 days, it has no more energy than that stored in the ovum. The LIF factor, by having receptors in the cells of the trophoblast (the envelope) of the embryo, makes it possible for its cells to form part of the immune system at this stage of gestation; so that the trophoblast begins to act as the skin of the embryo(26).
As we will see below, other positions deny this continuity of the human being, affirming that the person can only be recognized at certain moments of its existence. For these authors, the person would be identified with the manifestations of intellectual capacity, especially in self-reflection. Examples of this position are the authors of utilitarian orientation (27).
<italic>b) Functionalist foundation</italic>
In contrast to personalist bioethics, there are authors of functionalist currents such as Peter Singer (28), who affirm that ethics extends to all beings endowed with sensitivity: all beings that are capable of feeling pain and pleasure are considered moral subjects. Taking the above into account, Singer places the fetus (not the embryo) in the same moral status as an animal. He also states that it is immoral to allow those beings whose mental capacity is less than ours to suffer. If the fetus feels pain, it can be harmed in a moral sense. In turn, he asserts, the embryo has no interest and, like other insentient organisms, cannot be harmed in any moral sense(29).
Dr. Baez-Reyes, from the Instituto Nacional de PerinatologíaClínica de Especialidades de la Mujer (Mexico) (30), has a more pro-fetus stance: she defines it as a «potential person»: the union of the sperm and the oocyte gives the potential for a fetus to become a person with morally relevant reason, and the term potential is used to describe a possibility for the fetus, which is a potential person on that path, as long as its growth is not affected. She also asserts that the fetus, or also called a potential individual, is a different patient from already born and developed children. For this reason, she rightly affirms that sick fetuses have the moral right to be attended and treated when there is a cure, with the prior consent of the parents, being the responsibility of the health services to offer them the benefits of the medical systems, with the necessary quality and warmth. However, it assures with words typical of the current neo-language and with a concept of human dignity typical of those who think that there is an ontological leap that turns a potential individual into a developed person that, when faced with a fetus with defects or diseases incompatible with life, the latter has the right to be treated with all respect and in accordance with the decision of the parents not to prolong its agony beyond birth, with all the burden of medical assistance and therapeutic ingratitude that will only lengthen its deteriorating and painful terminal process; also has the right to a dignified death prenatally(28).
Chervenak and McCullough (31) can be included in this group, although they could also be included in the third (because they resort to principled concepts). They claim that the moral status of the fetus depends on whether it is reliably expected later to achieve the relatively unambiguous moral status of becoming a child and, even later, the moral status of becoming a person (29). This is arguably a «conditional» recognition. The fetus is a patient, and therefore a person, when it is reliably proven to have a chance of becoming a child (29). They argue that possessing a moral status means that others have an obligation to protect and promote the interests of that entity. They disagree with the assertion that a fetus has a moral status independent of other entities, including the pregnant woman, the physician, and the state, thus creating obligations of others toward it (29).
These authors explain that the first link between a fetus and its subsequent moral status as a child and then as a person is extrauterine viability (20). When the fetus is viable and the pregnant woman presents herself to the physician (formally caring for her pregnancy), that is when, in the view of these authors, the fetus becomes a patient (29). The second condition that makes a fetus jump ontologically to become a child and then a person is the pregnant woman’s decision to continue a pre-viable pregnancy to viability and, therefore, to term (29). Consequently, ethical criteria to guide innovation in fetal surgery must take into account obligations based on beneficence for the fetal patient (adjudicated by viability and maternal decision) and obligations based on beneficence and autonomy for the pregnant woman (29). Briozzo et al. (16), citing Chervenak and McCullough, state that it is the pregnant woman who presents the fetus as a patient, although this does not automatically make it a subject of rights (16).
Dr. Sebastiani (20), with a view similar to the two previous authors, affirms that «viability» is the first ethical «sense» that the fetus has as a patient(20).
Viability is not an intrinsic property of the fetus, because it must be understood biologically and technologically. It is by virtue of these two factors that the fetus can be viable and can exist outside the uterus and become a child. Both of these factors are not dependent on, nor do they exist as a function of, the autonomy of the mother. Therefore, the fetus is a patient when it reaches sufficient maturity to survive the neonatal period, either by its own means or by assisted means. Since viability depends on the place where the fetus is to be born, the concept of viability differs from place to place. The advice given to the mother for the benefit of the fetus must take into account the severity of the fetal anomalies, extreme «prematurity» and the mother’s obligations. The more severe the fetal anomaly or the options of dying or being left with a permanent neurological deficit the less targeted the advice directed toward fetal benefit (20).
According to the aforementioned authors Chervenak and McCullough, and according to the criticism made by Carlos Alberto Gómez Fajardo (32), there would be situations in which there would be the paradox of a twin pregnancy with one of the fetuses sick and the other healthy, in which one of them would be a patient and the other not, justifying the selective feticide of the sick one as an action of a «therapeutic» nature, coherent with the will and interests of the mother (30).
As we have seen, the authors with a functionalist foundation occupy a wide range that goes from the denial of the fetus as a patient to a relative and conditioned recognition. They deny that the fetus has an intrinsic dignity, and some of them make its moral status dependent on its vital prognosis and the acceptance of its mother (33).
For these authors, the determining factor is what the person can «do», and not what he «is». We find significant the position of Mills (Mills 2013), who states that certain fetuses have «potential personhood» (which cannot yet be exercised) and, therefore, are not persons (34). In our view, personhood is not in potency: it either is or it is not. What is in potency, in this case, is the possibility of exercising personal attributes.
<italic>c) Principlistic foundation</italic>
The principlist authors elaborate a moral «paradigm» for those who work in the field of health, in order to provide a practical and conceptual reference that can serve as a guide in concrete situations. This paradigm is based on the principles of autonomy, beneficence, non-maleficence and justice, interpreted in the light of two theories, mitigated utilitarianism and prima facie deontology (33).
An example of this type of ethical perspective is that of Dickens and Cook (35), who analyze the ethical implications of the concept of the fetus as a patient from this point of view. While they agree on beneficence and non-maleficence towards the fetus and the mother, they make the principle of maternal autonomy prevail as a way of respecting the principle of justice when there are conflicts of interest. They argue that physicians have developed the concept of treating fetuses as if they were patients, not in order to subordinate pregnant patients to the interests of the fetus, but to guard against the significant repercussions that treatment of the pregnant woman may have on the fetus. Dickens and Cook assert that this concept reflects several key ethical principles, including the historical ethical principle of «do no harm» (non-maleficence); the positive duty to do good by allowing patients to exercise their right to choose in a protective manner and for the benefit of the children they intend to have (beneficence); and both as central elements of the principle concerning respect for patients(34). This allows pregnant women to retain their autonomy, as they make informed decisions, allowing, in turn, for the protection of the most vulnerable. Women who are dependent on medical treatment and information are vulnerable, as are fetuses at risk of harm due to ill-informed medical decisions made by health care providers and their patients(34).
Dickens and Cook’s view of the administration of justice recognizes the dependence of the fetus, but considers the pregnant patient on an equal footing, no longer with the fetus, but with those patients who are not pregnant (e.g., other family members). This is the basis on which British law expressly permits the option of abortion because of the effects that continuation of the pregnancy could have on the health of the children born to the pregnant woman (34).
Rodrigues Catarina et al. criticize Chervenak and McCullough’s ethical framework for perinatal medicine (Chervenak and McCullough, 2003). They argue that, from the point of view of principlism, two principles should be taken into account: autonomy and beneficence. They understand that, above the principle of beneficence in favor of the fetus, is the principle of autonomy of the mother. This autonomy allows the pregnant woman to grant and withdraw patient status for herself and the fetus. For this reason, they consider that the moral status of the woman is superior to that of the fetus. The conclusion is that the fetus is not a patient to the same degree as its mother (36). In contrast, De Vries holds the opposite position: the beneficence of the fetus should be above the autonomy of the mother, avoiding the alleged conflict between the mother and her child, through the concept of respect(38).
Radic et al. acknowledge that there is much debate about the personal status of the fetus. They state that, according to the position taken on this personal status, it will depend on whether only the mother or also the fetus is considered a patient. They even acknowledge that some authors consider that the mother would be an «altruistic volunteer» and the true patient would be the fetus. For these authors, since both the mother and the fetus are intimately related, and both undergo the intervention, both should be considered patients (38).
It can be seen that principlism presents the difficulty of the absence of an anthropology to serve as a reference. This leads to the fact that, depending on the point of view, preference is given to one principle or the other, understanding them as if one were in competition with the other (39). Moreover, both Beauchamp and Childress and their followers have moved towards a preponderance of patient autonomy, to the detriment of the principle of beneficence (40).
4. Conclusion
The ethical foundation that considers that every human being is a person and, therefore, worthy and deserving of rights from conception to natural death is based on the continuity of being, which does not vary with the stages of development or with the accidents that befall the individual. This position considers that the fetus is a person with independent moral status and, therefore, becomes another patient different from its mother. It respects the life and dignity of the fetus.
The bioethical currents that conceptualize the person and its dignity according to the functions it can fulfill, viability or the state of development in which they are, share the concept of the fetus as a patient, but its moral status will depend on a third party. In this case, it is only considered a patient if the mother presents the fetus to the physician for care. This position prefers the abortion of malformed patients as a compassionate action towards the parents and the fetus itself.
Principlism coincides with the idea of respecting the dignity of the fetus as a patient, guided by the principles of beneficence and non-maleficence, but prioritizes maternal autonomy over the aforementioned principles. For this reason, it consents to actions against the life of the unborn for what it considers a matter of justice towards the mother, who can choose eugenic abortion as a solution. The difference observed with respect to maternal autonomy between the personalist and the principlist view is that, in the case of the former, maternal freedom is not above the life and dignity of the child, and that her autonomy is manifested by the choice of whether or not to have surgery performed through her. Her refusal is also acceptable.
Ethical views such as the functionalist or principlist ones, which do not consider the fetus as a person and, therefore, as patients with moral status independent of the pregnant woman, make possible behaviors that attempt against life, promote eugenic behaviors and intolerant of disability. These positions are far from the ontological one, in which the value of a person is neither accidental nor changeable, nor subject to the opinion of third parties.