Palliative sedation within Ethics and Law: the Italian situation
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Abstract
With reference to the Law 38/2010 on palliative care and pain the- rapy, it should be noted that the legislature has not adopted a po- sition about the palliative sedation. This practice (which consists of the intentional reduction of vigilance up to unconsciousness by pharmacological means, to reduce or abolish the perception of a symptom –otherwise intolerable for the patient– even though the most appropriate means have used for the control of the symptom, which is, therefore, refractory) raises two important ethical issues, that concern the necessary suppression of cons- ciousness and the abbreviation of life. The solution of the Perso- nalistic Bioethics (the application of the principle of double effect, for which an act is ethical even if it causes unintended evils, under certain conditions) is here repurposed, presenting it as plausible solution also for the legal level, through a correction of the traditio- nal concept of malice.
Furthermore, the article includes extensive references to the gui- delines of the Italian Society of Palliative Care as well as to re- commendations of the University Hospital “A. Gemelli” of Rome on terminal sedation.
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Persano, F. (2014). Palliative sedation within Ethics and Law: the Italian situation. Medicina Y Ética, 25(2), 259–287. Retrieved from https://publicaciones.anahuac.mx/index.php/bioetica/article/view/709
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References
1 IANDOLO C. L'etica al letto del malato. Per la formazione etica del personale in- fermieristico. Roma: Armando; 1990: 295.
2 PIO XII. Risposte a tre quesiti religiosi e morali concernenti l'analgesia (24 feb- braio 1957), punto 38 (http://www.vatican.va/holy_father/pius_xii/speeches/1957/ documents/f_pxii_spe_19570224_anestesiologia_sp.html, acceso del 12.12.2012).
3 PIO XII. Risposte a tre quesiti religiosi e morali concernenti l'analgesia (24 feb- braio 1957), punto 49 (http://www.vatican.va/holy_father/pius_xii/speeches/1957/ documents/hf_pxii_spe_19570224_anestesiologia_sp.html, acceso del 12.12.2012).
4 PIO XII. Ai partecipanti alla prima Assemblea generale del “Collegium Internatio- nale Neuro-Psycho-Pharmacologicum” (9 settembre 1958, http://www.vatican.va/ holy_father/pius_xii/speeches/1958/ documents/hf_p- xii_spe_195 80909 _neuro- farmacologia_sp .html, acceso del 12.12.2012).
5 SACRA CONGREGAZIONE PER LA DOTTRINA DELLA FEDE. Dichiarazione sull'eutanasia (Iura et bona). Città del Vaticano; 5 maggio 1980, que reproduce textualmente las palabras de la citada alocusión de Pio XII.
6 GIOVANNI PAOLO II. Lettera enciclica “Evangelium vitae”. Città del Vaticano; 1995: n. 65.
7 CARACENI A. Sedazione terminale non è eutanasia. Rivista Italiana di Cure Pallia- tive 2002; 3: 139-141, p. 140.
8 LA EAPC (European Association for Palliative Care) distingue la sedación dulce, muy frecuentemente usada en Medicina paliativa, que no influye en el nivel de consciencia, de la sedación profunda que, determinando un estado de incons- ciencia, es la únca que en tales casos logra alcanzar el pleno control de los sínto- mas. Cfr. CECCHI R, CARUSO S, BOCCARDELLI G. ET. AL. Cure palliative e sedazione terminale tra legittimità ed eticità. Zacchia 2005; 4: 409- 418, p. 416.
9 MORITA T, TSUNETO S, SHIMA Y. Definition of sedation for symptom relief: a syste- matic literature review and a proposal for operation criteria. Journal of Pain and Symptom Management 2002; 24: 447-453. CHERNY NI, PORTENOY RK. Sedation in the treatment of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. Jo- urnal of Palliative Care 1994; 10: 31-38.
10 SOCIETÀ ITALIANA DI CURE PALLIATIVE. Raccomandazioni della Sicp sulla sedazio- ne terminale/sedazione palliativa. Octubre 2007. Todo el documento sobre la se- dación paliativa puede ser leido en http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni- della-sicp-sulla-sedazioneterminalesedazione-palliativa (acceso del 15.12.2012). Cfr. También ORSI L. Sedazione terminale palliativa. Dossier n. l. Rivista italiana di cure palliative 2011; 3: I-VII. ID. Sedazione terminale palliativa. Dossier n. 2. Rivis- ta italiana di cure palliative 2011; 4: I-VII. ID. Sedazione terminale palliativa. Dos- sier n. 3. Rivista italiana di cure palliative 2012; 1: I-VII. ORSI L. Sedazione termi- nale palliativa. Dossier n. 4. Rivista italiana di cure palliative 2012; 2: I-VIII. La So- ciedad Española de Cuidados Paliativos distingue ulteriormente entre: sedación paliativa, que alivia los síntomas refractarios, reduciendo el estado de consciencia en la medida de lo necesario; y sedación paliativa de los últimos días, efectuada cuando la muerte es esperada en el arco de horas o días (a esta última práctica se hace referencia cuando se habla de sedación terminal)
11 MIGLIETTA G, RUSSO G. Duplice effetto (principio del) en SGRECCIA E, TARANTINO A (curador). Enciclopedia di bioetica e scienza giuridica. Napoli: Edizioni Scientifi- che Italiane; 2010: 915-925, p. 915.
12 TOMMASO D'AQUINO. Summa theologiae II-II, q. 64, a. 7.
13 GURY JP. Compendium theologiae moralis, I. Roma: Tipografia Poliglotta Vatica- na; 1887.
14 MIGLIETTA, Russo. Duplice effetto (principio del)...
15 MAY WE. Double effect en REICH WT (curador). Encyclopedia of Bioethics. New York: The Free Press; 1978, voI. I: 316-320.
16 Muchos autores unen la doctrina del doble efecto. Ver por ejemplo. POLES G, MENEGALDO L. Principi e scelte di un gruppo di lavoro. Quaderni di cure palliative 1997; 2: 149-152, p. 149-150: “En los casos en los cuales no sean posibles diver- sas soluciones terapéuticas, es lícito aliviar el dolor también a costa de la depre- sión del estado de consciencia, luego de haber obtenido el consentimiento del pa- ciente y luego de haberle dado la posibilidad de cumplir otros eventuales debe- res. La licitud de una intervención apta para privar de la consciencia de sí a un enfermo terminal debe ser valorada en las circunstancias particulares y debe ser sostenida por la existencia de graves motivos. Así concordamos sobre el hecho que, quedando firmes las consideraciones arriba expuestas, es lícito, en esos ca- sos, actuar un tratamiento analgésico aún si se corre el fundado riesgo de antici- par el final de paciente. Es evidente que en este caso la muerte no es buscada o querida en ningún modo. Se pretende simplemente disminuir el dolor en manera eficaz, usando los medios farmacológicos de los cuales dispone la Medicina. En otras palabras si, en determinadas circustancias, por el uso adecuado de analgé- sicos resultase la muerte del paciente, sería de todos modos garantizada la etici- dad de la intervención”. En la misma línea también DEL MISSIER G, COLAUTTI L. Terapia del dolore. Medicina e morale 2002; 2: 255-260. DI PIETRO ML, SPAGNOLO AG. Analgesici en ZUCCHI P (curador). Compendio di semantica del dolore. Dizio- nario algologico per materia. Bioetica. Firenze: Istituto per lo Studio della Terapia del Dolore; 1992: 6. PERICO G. Problemi di etica sanitaria. Milano: Ancora; 1992: 165-175. MORGANTE M. L'eutanasia è un crimine? Torino: Elledici; 1986: 16-21. LEONE S. Bioetica, fede e cultura. Roma: Armando; 1995: 182-183. PRIVITERA S. Ai confini tra atteggiamento eutanasico e terapia palliativa. Quaderni di cure palliati- ve 1994; l: 45-46. SGRECCIA E. Manuale di bioetica. Vol. I. Fondamenti ed etica biomedica. Milano: Vita e pensiero; 2007: 236-238. Contesta la doctrina del doble efecto, por ejemplo, CRICENTI G. Il diritto di rifiutare le cure. Critica delle distinzioni irrilevanti. Europa e diritto privato 2011; 3: 681-724. Para la doctrina en lengua in- glesa, con posiciones favorables y contrarias al concepto de doble efecto, ver: BOYLE J. Medical ethics and double effect: the case of terminal sedation. Theoreti- cal Medicine and Bioethics 2004; 1: 51-60. STANGL R. Plan B and the doctrine of double effect. Hastings Center Report 2009; 4: 21-25. TUCKEY L, SLOWTHER A. The doctrine of double effect and end-of-life decisions. Clinical ethics 2009; l: 12- 14. CAMPBELL M. Treating distress at the end of life: the principle of double effect. AACN Advanced Critical Care 2008; 3: 340-344. GOLDWORTH A. Deception and the principle of double effect. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2008; 4: 471- 472. REGNARD C. Double effect is a myth leading a double life. British Medical Jo- urnal 2007; 3: 440-444.
17 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 3, acceso del 15.12.2012).
18 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 3.1, acceso del 15.12.2012).
19 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 3.4, acceso del 15.12.2012).
20 CECCHI, CARUSO, BOCCARDELLI ET. AL. Cure palliative e sedazione terminale..., p. 415: “Se subraya la importancia del consentimiento informado, en modo que el moribundo tenga la posibilidad de realizar sus últimos objetivos antes de iniciar el proceso de sedación: es oportuno además que el paciente sea consciente del he- cho de que la suministración de elevadas dosis de analgésicos podría acelerar, si bien no intencionalmente, la muerte”. PALAZZANI L. Introduzione alla biogiuridica. Tu- rín: Giappichelli; 2002: 221: “El uso de los analgésicos es lícito aún si implica el riesgo de abrevar la vida si no existe otro medio y si hay el consentimiento informado del paciente, que debe ser antes puesto en condiciones de cumplir sus deberes religio- sos y morales”. COMITATO ETICO DELLA FONDAZIONE FLORIANI. Ai confini tra atteggia- mento eutanasico e terapia palliativa. Quaderni di cure palliative 1994; 1: 54.
21 Cfr. Por ejemplo ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DI FIRENZE. Docu- mento sulla sedazione terminale. Bioética 2004; l: 127-129. BOERI R. Ai confini tra atteggiamento eutanasico e terapia palliativa. Quaderni di cure palliative 1994; l: 43-44. Para un estudio prospectivo observacional que valore el proceso decisio- nal en la sedación terminal, se vea ORSI L, FEDRIZZI A, MARCHETTI M ET. AL. IL pro- cesso decisionale nella Sedazione Terminale/Palliativa domiciliare. Rivista italiana di cure palliative 2010; 4: 22-31. Cfr. también FORTIS M, BREMBILLA S, MOLOGNI G ET. AL. Consenso alla sedazione terminale profonda e durata della procedura in relazione al sintomo refrattario e alla consapevolezza all'ingresso di malattia. Ri- vista italiana di cure palliative 2011; 2: 10-15.
22 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 7.5, acceso del 15.12.2012).
23 MARCOZZI V. Il valore della vita. Roma: Università Gregoriana Editrice; 1982: 170-171; CATTORINI P, REICHLIN M. Ai confini tra atteggiamento eutanasico e tera- pia palliativa. Quaderni di cure palliative 1994; I: 44-45.
24 PONTIFICIO CONSIGLIO COR UNUM. Questioni etiche relative ai malati gravi e ai morenti. Città del Vaticano; 27 giugno 1981: 4.4; TETTAMANZI D. Bioetica. Nuove frontiere per l'uomo. Casale Monferrato (AL): Piemme; 1990: 462-463; TETTAMANZI D. Dizionario di bioetica. Casale Monferrato (AL): Piemme; 2002: 145-148.
25 MAESTRI E. La vita umana “presa sul serio”. Uno studio sul perfezionismo bioeti- co di fohn M. Finnis e sul liberalismo bioetico di Ronald Dworkin. Napoli: Edizioni Scientifiche Italiane; 2009: 106-115.
26 MIGONE L. Le risposte mediche e sociali alle richieste eutanasiche. Medicina e morale 1998; 5: 935-967, p. 961. Según Pellegrino es posible que con ella se en- mascare una intención eutanásica: Pellegrino ED. Emerging ethical issues in pa- lliative care. Journal of the American Medical Association 1998; 279: 1521-1522.
27 PANARELLO F. Terapia del dolore e questione eutanasia. Soveria Mannelli (CZ): Rubbettino; 2001: 89: “Los aspectos problemáticos conexos a la práctica de los tratamiento del dolor son, sin embargo, datos del hecho que la accón del médico, el cual prescribe barbitúricos, puede equivaler, a la incidencia de ciertas circuns- tancias, a aquella de poner fin a la vida de los pacientes”.
28 En referencia a la situación holandesa, JANSSENS R, VAN DELDEN J, WIDDERS- HOVEN G. Palliative sedation: not just normal medical practice. Ethical reflections on the Royal Dutch Medical Association 's guideline on palliative sedation. Journal of Medical Ethics 2012; O: 1-5.
29 BILLINGS JA, Block S. Slow euthanasia. Journal of Palliative Care 1996; 4: 21- 30.
30 FLORES D'ARCAIS P. Il dono della vita e la decisione sulla morte. Micromega 1997: 25- 40, p. 32-33.
31 ORENTLICHER D. The supreme court and physician-assisted suicide. Rejecting assisted suicide but embracing euthanasia. New England Journal of Medicine 1997: 1236-1239. Para Italia DEFANTI CA. Eutanasia: una falsa incompatibilità. Ri- vista italiana di cure palliative 2002;2: 77-79,p. 78.
32 LYNN J. Terminal sedation. New England Journal of Medicine 1998: 1231.
33 Cfr. BONITO V, BORGHI L, CARACENI A ET. AL. La sedazione nelle cure palliative neurologiche: appropriatezza clinica ed etica. Bioetica 2010; 2A: 173-191, p. 184. 34 CARACENI. Sedazione terminale non è..., p. 140.
35 SPAGNOLO AG, COMORETTO N. Eutanasia, suicidio assistito e cure palliative: ana- lisi del documento della Task Force etica dell'EAPC. Medicina e morale 2004; 3: 501-518, p. 509, nt. 9.
36 BONITO, BORGHI, CARACENI Y COLS. La sedazione nelle cure palliative neurologi- che..., p. 186.
37 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 7.2, acceso del 15.12.2012).
38 Cfr. SPAGNOLO AG. Ai confini tra atteggiamento eutanasico e terapia palliativa. Quaderni di cure palliative 1994; 1: 49-50.
39 A este respecto cfr. la opinión de Ciccone, referida concordante por PERICO G. Eutanasia e malati terminali al Parlamento Europeo. Aggiornamenti sociali 1992; 1: 17-26, p. 25: “Luego de haber atentamente precisado cómo se coloca el opera- dor sanitario en la dinámica entre su intervención sedante y el efecto de la pérdi- da permanente de la consciencia en el paciente, se puede afirmar que ninguna inconciliabilidad emerge, cuando esta elección es realizada realmente como ex- trema ratio (último recurso), en ausencia de toda válida alternativa. Una valora- ción ética netamente negativa debe en cambio ser dada a la suspensión perma- nente de la consciencia, querida y actuada únicamente con la finalidad de asegu- rar al paciente el morir en la inconsciencia, sin que existan situaciones de sufri- miento insoportables e incontrolables”. Merlo considera que sea “decididamente más consonante a la dignidad del morir una lucha contra el dolor que deje un poco de espacio a la consciencia del moribundo, en un balance de no fácil deter- minación”. MERLO P. Fondamenti & temi di bioetica. Roma: Libreria Ateneo Sale- siano; 2009: 332.
40 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 3.2, acceso del 15.12.2012).
41 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 3.3, acceso del 15.12.2012).
42 SGRECCIA E. Scienza ed etica per il paziente terminale en SGRECCIA E, SPAGNO- LO AG, DI PIETRO ML (curador). L'assistenza al morente: aspetti socio-culturali, medico-assistenziali e pastorali. Milán: Vita e pensiero; 1994: 411-420, p. 416: “Cuando estas [terapias] tengan como efecto colateral el de quitar en manera constante el uso de las facultades mentales, se deberá garantizar al paciente la posibilidad de obedecer a las últimas voluntades”. Cfr. también LEONE S. Nati per soffrire? Roma: Città Nuova; 2007: 96-99. VIAFORA C. L'accompagnamento come paradigma etico delle cure terminali en BENCIOLINI P, VIAFORA C (curador). Etica e cure palliative. Roma: CIC Edizioni Internazionali (Fondazione Lanza); 1998, vol. 4: 63-76, p. 68.
43 DI MOLA G. La medicina palliativa, ovvero: prendersi cura della vita, quando non si può guarire en SPINSANTI S (curador). Nascere, amare, morire. Cinisello Balsa- mo (MI): Paoline; 1989: 83-103, p. 89: “Contrariamente a la creencia de que la vida de un enfermo terminal pueda ser abreviada por efecto de la aplicación de los cuidados paliativos, los pacientes liberados del dolor viven en cambio más tiempo, incluso son las terapias precisamente causales que, por sus efectos tóxi- cos, pueden acelerar la muerte”. CORLI O. Il malato inguaribile e le cure palliative en SPINSANTI S (curador). Bioetica e antropologia medica. Roma: La Nuova Italia; 1991: 227-240, pp. 237-238.
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45 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 7.3, acceso del 15.12.2012).
46 LEONE S. L'accanimento terapeutico: cura, terapia o futilità? Assisi: Cittadella Editrice; 2009: 59.
47 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 3.5, acceso del 15.12.2012).
48 Para Verspieren, en referencia al general problema del sufrimiento terminal, el estado de prueba particular en el cual versan los enfermos, justifica correr riesgos incluso elevados. VERSPIEREN P. Eutanasia? Dall'accanimento terapeutico all'accompagnamento ai morenti. Cinisello Balsamo (MI): Paoline; 1985: 123-131. 49 JONAS H. Tecnica, medicina ed etica. Prassi del principio responsabilità. Torino: Einaudi; 1997: 197-198.
50 KAMM FM. The doctrine of double effect: reflections on theoretical and practical issues. Journal of Medicine and Philosophy 1991; 16: 571-585.
51 BECCHINO F. Eutanasia o medicina palliativa? en RICCA P (curador). Eutanasia: la legge olandese e commenti. Torino: Claudiana; 2002: 61-65, p. 63. Este autor profesa la fe metodista.
52 La expresión es utilizada, entre otros, por: VICECONTE N. Il diritto di rifiutare le cure: un diritto costituzionale non tutelato? Riflessioni a margine di una discussa decisione del giudice civile sul “caso Welby”. Giurisprudenza costituzionale 2007; 3: 2359-2382. CANESTRARI S. Le diverse tipologie di eutanasia: una legislazione possibile. Rivista italiana di medicina legale 2003; 5: 751-776. GUARNIERI A. Profili giuridici della fine della vita umana. Responsabilità civile e previdenza 2009; 9: 1707-1726. FIANDACA G, MUSCO E. Diritto penale. Parte speciale. VoI. II, tomo 1°. I delitti contro la persona. Bologna: Zanichelli; 2007: 36. Esta expresión rechazada en cambio por BOMPIANI A. Eutanasia e diritti del malato in fase terminale en AA.VV. Atti dell' 88° Congresso della Società Italiana di Medicina 1nterna. Roma: Luigi Pozzi Editore; 1987: 38-56, p. 38.
53 ROLANDO C. Bioetica e diritto. Questioni aperte. Roma: CISU; 2009: 69. FRAN- COLINI G. Eutanasia e tutela penale della persona. Orientamenti dottrinali e giuris- prudenziali. Rivista penale 2005; 11: 1149-1162, p. 1153.
54 Ley del 29 de diciembre de 1993, n. 578. GIUNTA F. Diritto di morire e diritto pe- nale: i termini di una relazione problematica. Rivista italiana di diritto e procedura penale 1997; l: 74- 125, p. 95-98.
55 DE MARSICO A. La lotta contro il dolore e la legge penale. Archivio penale 1971; I: 219- 232.
56 STORTONI L. Riflessioni in tema di eutanasia. L'indice penale 2000; 2: 483-484. 57 ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DI FIRENZE. Documento sulla seda- zione terminale. Bioetica 2004; 1: 127-129, p. 128. FRANCOLINI G. Eutanasia e tu- tela penale della persona. Orientamenti dottrinali e giurisprudenziali. Rivista pena- le 2005; 11: 1149-1162, p. 1153.
58 SEMINARA S. Riflessioni in tema di suicidio e di eutanasia. Rivista italiana di di- ritto e procedura penale 1995; 2: 670-727. Art. 51 co. 1 c.p.: “El ejercicio de un derecho o el cumplimiento de un deber impuesto por una norma jurídica o por un orden legítimo de la pública autoridad, excluye la punibilidad”.
59 CANESTRARI. Le diverse tipologie di eutanasia ...
60 Se sostenía, entonces, que servía para excluir la ilicitud, la existencia de una proporción entre el alivio del dolor (con relativo mejoramiento de la calidad de vida) y la espectativa de vida que se llega a perder puesto que el suministro de algunas sustancias como el tabaco y el alcohol, aunque puedan acortar la vida sin legitimar ninguna función terapéutica, ha de considerarse pacíficamente lícita, si bien forzosamente justificada el suministro de fármacos que tengan como efec- to colateral la abreviación de la vida: GIUNTA F. Il morire tra bioetica e diritto pena- le. Politica del diritto 2003; 4: 553-580, p. 562-563. Ver también ID. Diritto di mori- re e diritto ... , pp. 95-98.
61 STELLA F. Il problema giuridico dell'eutanasia: l'interruzione e l'abbandono delle cure mediche. Rivista italiana di medicina legale 1984; 4: 1007-1025, p. 1015- 1016, nt. 16.
62 Esto quiere decir, en otros términos, que un altísimo riesgo (cercano a la certe- za) de abreviar en medida mínima la espectativa de vida es equivalente a un ries- go mínimo de provocar una muerte súbita.
63 Cfr. a propósito BAILO R, CECCHI P. L'eutanasia tra etica e diritto: principi e prati- che a confronto. Diritto di famiglia e delle persone 1998; 3: 1201-1219, según los cuales, aunque la doctrina del doble efecto pueda justificar esta conducta desde un punto de vista moral, social, deontológico o religioso, nos encontraríamos fren- te al escollo, desde el punto de vista jurídico, del dolo eventual. STELLA. Il problema giuridico dell'eutanasia..., pp. 1015- 1016, nt. 16: “¿Qué decir del uso de fár- macos antidoloríficos con propiedades abreviantes de la vida? ¿Qué decir de las hipótesis en las cuales el alivio del dolor es posible sólo por medio de suministrar analgésicos con dosis cierta o probablemente letales? Desde el punto de vista es- tríctamente penal, no existen muchas observaciones por hacer: el comportamien- to del médico, dirigido a disminuir el dolor es un comportamiento que ciertamente desenboca en una forma efectiva de eutanasia activa, en el así llamado golpe de gracia al enfermo, estando fuera de discusión tanto la relación de causalidad como el dolo (eventual)”.
64 ROMANO M. Commentario sistematico del codice penale. VoI. I. Milano: Giuffrè; 2004: 440-447. Otros autores, en cambio, sostienen que los intentos de fundar la licitud de la terapia del dolor a nivel del elemento subjetivo no aparecen convin- centes, en cuanto conducen a excluir el dolo del operador sanitario sobre la base de inciertas valoraciones de naturaleza moral. CANESTRARI. Le diverse tipologie di eutanasia...
65 Recordamos que, según el art. 579 del código penal, el homicidio de quien lo consiente es castigado sólo si es cometido con dolo (y no se apican las agravan- tes de las cuales habla el art. 61 del código penal). Esta confusión resulta de la confrontación con el art. 42 apartado 2 del código penal: “ Nadie puede ser casti- gado por un hecho previsto por la ley como delito, si no lo ha cometido con dolo, excepto en casos de delito preterintencional o culpososo expresamente previstos por la ley”.
66 BOLOGNA E. Il diritto e le decisioni di fine vita nella tradizione giuridica occiden- tale. Diritto di famiglia e delle persone 2009; l: 450-480. En la sentencia fue usada la expresión double effect rule.
67 Por erronea suposición culposa del cumplimiento de un deber del art. 59 sec- ción 4 del Código Penal. Se habla entonces de culpa impropia.
68 Gazzetta Ufficiale n. 214 del 13-9-2012.
69 Gazzetta Ufficiale n. 263 del 10-11-2012, Suplemento Ordinario.
70 GIUNTA. Il morire tra bioetica e...
71 BONITO, BORGHI, CARACENI ET. AL. La sedazione nelle cure palliative..., p. 188. Cfr. también SPADA A. La sedazione terminale o sedazione palliativa en GENSABE- LLA FURNARI M (curadora). Rinuncia alle cure e testamento biologico. Torino: Giap- pichelli; 2010: 147-154.
72 ROY D. Ai confini tra atteggiamento eutanasico e terapia palliativa. Quaderni di cure palliative 1994; 1: 48-49.
73 ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DI FIRENZE. Documento sulla seda- zione terminale. Bioetica 2004; 1: 127-129. Por lo que respecta a la posición de la comunidad médica en el panorama internacional, cfr. el recientísimo documento de ORDRE NATIONAL DES MEDICINES (Orden de los Médicos Franceses) del 8 de fe- brero de 2013.
2 PIO XII. Risposte a tre quesiti religiosi e morali concernenti l'analgesia (24 feb- braio 1957), punto 38 (http://www.vatican.va/holy_father/pius_xii/speeches/1957/ documents/f_pxii_spe_19570224_anestesiologia_sp.html, acceso del 12.12.2012).
3 PIO XII. Risposte a tre quesiti religiosi e morali concernenti l'analgesia (24 feb- braio 1957), punto 49 (http://www.vatican.va/holy_father/pius_xii/speeches/1957/ documents/hf_pxii_spe_19570224_anestesiologia_sp.html, acceso del 12.12.2012).
4 PIO XII. Ai partecipanti alla prima Assemblea generale del “Collegium Internatio- nale Neuro-Psycho-Pharmacologicum” (9 settembre 1958, http://www.vatican.va/ holy_father/pius_xii/speeches/1958/ documents/hf_p- xii_spe_195 80909 _neuro- farmacologia_sp .html, acceso del 12.12.2012).
5 SACRA CONGREGAZIONE PER LA DOTTRINA DELLA FEDE. Dichiarazione sull'eutanasia (Iura et bona). Città del Vaticano; 5 maggio 1980, que reproduce textualmente las palabras de la citada alocusión de Pio XII.
6 GIOVANNI PAOLO II. Lettera enciclica “Evangelium vitae”. Città del Vaticano; 1995: n. 65.
7 CARACENI A. Sedazione terminale non è eutanasia. Rivista Italiana di Cure Pallia- tive 2002; 3: 139-141, p. 140.
8 LA EAPC (European Association for Palliative Care) distingue la sedación dulce, muy frecuentemente usada en Medicina paliativa, que no influye en el nivel de consciencia, de la sedación profunda que, determinando un estado de incons- ciencia, es la únca que en tales casos logra alcanzar el pleno control de los sínto- mas. Cfr. CECCHI R, CARUSO S, BOCCARDELLI G. ET. AL. Cure palliative e sedazione terminale tra legittimità ed eticità. Zacchia 2005; 4: 409- 418, p. 416.
9 MORITA T, TSUNETO S, SHIMA Y. Definition of sedation for symptom relief: a syste- matic literature review and a proposal for operation criteria. Journal of Pain and Symptom Management 2002; 24: 447-453. CHERNY NI, PORTENOY RK. Sedation in the treatment of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. Jo- urnal of Palliative Care 1994; 10: 31-38.
10 SOCIETÀ ITALIANA DI CURE PALLIATIVE. Raccomandazioni della Sicp sulla sedazio- ne terminale/sedazione palliativa. Octubre 2007. Todo el documento sobre la se- dación paliativa puede ser leido en http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni- della-sicp-sulla-sedazioneterminalesedazione-palliativa (acceso del 15.12.2012). Cfr. También ORSI L. Sedazione terminale palliativa. Dossier n. l. Rivista italiana di cure palliative 2011; 3: I-VII. ID. Sedazione terminale palliativa. Dossier n. 2. Rivis- ta italiana di cure palliative 2011; 4: I-VII. ID. Sedazione terminale palliativa. Dos- sier n. 3. Rivista italiana di cure palliative 2012; 1: I-VII. ORSI L. Sedazione termi- nale palliativa. Dossier n. 4. Rivista italiana di cure palliative 2012; 2: I-VIII. La So- ciedad Española de Cuidados Paliativos distingue ulteriormente entre: sedación paliativa, que alivia los síntomas refractarios, reduciendo el estado de consciencia en la medida de lo necesario; y sedación paliativa de los últimos días, efectuada cuando la muerte es esperada en el arco de horas o días (a esta última práctica se hace referencia cuando se habla de sedación terminal)
11 MIGLIETTA G, RUSSO G. Duplice effetto (principio del) en SGRECCIA E, TARANTINO A (curador). Enciclopedia di bioetica e scienza giuridica. Napoli: Edizioni Scientifi- che Italiane; 2010: 915-925, p. 915.
12 TOMMASO D'AQUINO. Summa theologiae II-II, q. 64, a. 7.
13 GURY JP. Compendium theologiae moralis, I. Roma: Tipografia Poliglotta Vatica- na; 1887.
14 MIGLIETTA, Russo. Duplice effetto (principio del)...
15 MAY WE. Double effect en REICH WT (curador). Encyclopedia of Bioethics. New York: The Free Press; 1978, voI. I: 316-320.
16 Muchos autores unen la doctrina del doble efecto. Ver por ejemplo. POLES G, MENEGALDO L. Principi e scelte di un gruppo di lavoro. Quaderni di cure palliative 1997; 2: 149-152, p. 149-150: “En los casos en los cuales no sean posibles diver- sas soluciones terapéuticas, es lícito aliviar el dolor también a costa de la depre- sión del estado de consciencia, luego de haber obtenido el consentimiento del pa- ciente y luego de haberle dado la posibilidad de cumplir otros eventuales debe- res. La licitud de una intervención apta para privar de la consciencia de sí a un enfermo terminal debe ser valorada en las circunstancias particulares y debe ser sostenida por la existencia de graves motivos. Así concordamos sobre el hecho que, quedando firmes las consideraciones arriba expuestas, es lícito, en esos ca- sos, actuar un tratamiento analgésico aún si se corre el fundado riesgo de antici- par el final de paciente. Es evidente que en este caso la muerte no es buscada o querida en ningún modo. Se pretende simplemente disminuir el dolor en manera eficaz, usando los medios farmacológicos de los cuales dispone la Medicina. En otras palabras si, en determinadas circustancias, por el uso adecuado de analgé- sicos resultase la muerte del paciente, sería de todos modos garantizada la etici- dad de la intervención”. En la misma línea también DEL MISSIER G, COLAUTTI L. Terapia del dolore. Medicina e morale 2002; 2: 255-260. DI PIETRO ML, SPAGNOLO AG. Analgesici en ZUCCHI P (curador). Compendio di semantica del dolore. Dizio- nario algologico per materia. Bioetica. Firenze: Istituto per lo Studio della Terapia del Dolore; 1992: 6. PERICO G. Problemi di etica sanitaria. Milano: Ancora; 1992: 165-175. MORGANTE M. L'eutanasia è un crimine? Torino: Elledici; 1986: 16-21. LEONE S. Bioetica, fede e cultura. Roma: Armando; 1995: 182-183. PRIVITERA S. Ai confini tra atteggiamento eutanasico e terapia palliativa. Quaderni di cure palliati- ve 1994; l: 45-46. SGRECCIA E. Manuale di bioetica. Vol. I. Fondamenti ed etica biomedica. Milano: Vita e pensiero; 2007: 236-238. Contesta la doctrina del doble efecto, por ejemplo, CRICENTI G. Il diritto di rifiutare le cure. Critica delle distinzioni irrilevanti. Europa e diritto privato 2011; 3: 681-724. Para la doctrina en lengua in- glesa, con posiciones favorables y contrarias al concepto de doble efecto, ver: BOYLE J. Medical ethics and double effect: the case of terminal sedation. Theoreti- cal Medicine and Bioethics 2004; 1: 51-60. STANGL R. Plan B and the doctrine of double effect. Hastings Center Report 2009; 4: 21-25. TUCKEY L, SLOWTHER A. The doctrine of double effect and end-of-life decisions. Clinical ethics 2009; l: 12- 14. CAMPBELL M. Treating distress at the end of life: the principle of double effect. AACN Advanced Critical Care 2008; 3: 340-344. GOLDWORTH A. Deception and the principle of double effect. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2008; 4: 471- 472. REGNARD C. Double effect is a myth leading a double life. British Medical Jo- urnal 2007; 3: 440-444.
17 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 3, acceso del 15.12.2012).
18 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 3.1, acceso del 15.12.2012).
19 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 3.4, acceso del 15.12.2012).
20 CECCHI, CARUSO, BOCCARDELLI ET. AL. Cure palliative e sedazione terminale..., p. 415: “Se subraya la importancia del consentimiento informado, en modo que el moribundo tenga la posibilidad de realizar sus últimos objetivos antes de iniciar el proceso de sedación: es oportuno además que el paciente sea consciente del he- cho de que la suministración de elevadas dosis de analgésicos podría acelerar, si bien no intencionalmente, la muerte”. PALAZZANI L. Introduzione alla biogiuridica. Tu- rín: Giappichelli; 2002: 221: “El uso de los analgésicos es lícito aún si implica el riesgo de abrevar la vida si no existe otro medio y si hay el consentimiento informado del paciente, que debe ser antes puesto en condiciones de cumplir sus deberes religio- sos y morales”. COMITATO ETICO DELLA FONDAZIONE FLORIANI. Ai confini tra atteggia- mento eutanasico e terapia palliativa. Quaderni di cure palliative 1994; 1: 54.
21 Cfr. Por ejemplo ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DI FIRENZE. Docu- mento sulla sedazione terminale. Bioética 2004; l: 127-129. BOERI R. Ai confini tra atteggiamento eutanasico e terapia palliativa. Quaderni di cure palliative 1994; l: 43-44. Para un estudio prospectivo observacional que valore el proceso decisio- nal en la sedación terminal, se vea ORSI L, FEDRIZZI A, MARCHETTI M ET. AL. IL pro- cesso decisionale nella Sedazione Terminale/Palliativa domiciliare. Rivista italiana di cure palliative 2010; 4: 22-31. Cfr. también FORTIS M, BREMBILLA S, MOLOGNI G ET. AL. Consenso alla sedazione terminale profonda e durata della procedura in relazione al sintomo refrattario e alla consapevolezza all'ingresso di malattia. Ri- vista italiana di cure palliative 2011; 2: 10-15.
22 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 7.5, acceso del 15.12.2012).
23 MARCOZZI V. Il valore della vita. Roma: Università Gregoriana Editrice; 1982: 170-171; CATTORINI P, REICHLIN M. Ai confini tra atteggiamento eutanasico e tera- pia palliativa. Quaderni di cure palliative 1994; I: 44-45.
24 PONTIFICIO CONSIGLIO COR UNUM. Questioni etiche relative ai malati gravi e ai morenti. Città del Vaticano; 27 giugno 1981: 4.4; TETTAMANZI D. Bioetica. Nuove frontiere per l'uomo. Casale Monferrato (AL): Piemme; 1990: 462-463; TETTAMANZI D. Dizionario di bioetica. Casale Monferrato (AL): Piemme; 2002: 145-148.
25 MAESTRI E. La vita umana “presa sul serio”. Uno studio sul perfezionismo bioeti- co di fohn M. Finnis e sul liberalismo bioetico di Ronald Dworkin. Napoli: Edizioni Scientifiche Italiane; 2009: 106-115.
26 MIGONE L. Le risposte mediche e sociali alle richieste eutanasiche. Medicina e morale 1998; 5: 935-967, p. 961. Según Pellegrino es posible que con ella se en- mascare una intención eutanásica: Pellegrino ED. Emerging ethical issues in pa- lliative care. Journal of the American Medical Association 1998; 279: 1521-1522.
27 PANARELLO F. Terapia del dolore e questione eutanasia. Soveria Mannelli (CZ): Rubbettino; 2001: 89: “Los aspectos problemáticos conexos a la práctica de los tratamiento del dolor son, sin embargo, datos del hecho que la accón del médico, el cual prescribe barbitúricos, puede equivaler, a la incidencia de ciertas circuns- tancias, a aquella de poner fin a la vida de los pacientes”.
28 En referencia a la situación holandesa, JANSSENS R, VAN DELDEN J, WIDDERS- HOVEN G. Palliative sedation: not just normal medical practice. Ethical reflections on the Royal Dutch Medical Association 's guideline on palliative sedation. Journal of Medical Ethics 2012; O: 1-5.
29 BILLINGS JA, Block S. Slow euthanasia. Journal of Palliative Care 1996; 4: 21- 30.
30 FLORES D'ARCAIS P. Il dono della vita e la decisione sulla morte. Micromega 1997: 25- 40, p. 32-33.
31 ORENTLICHER D. The supreme court and physician-assisted suicide. Rejecting assisted suicide but embracing euthanasia. New England Journal of Medicine 1997: 1236-1239. Para Italia DEFANTI CA. Eutanasia: una falsa incompatibilità. Ri- vista italiana di cure palliative 2002;2: 77-79,p. 78.
32 LYNN J. Terminal sedation. New England Journal of Medicine 1998: 1231.
33 Cfr. BONITO V, BORGHI L, CARACENI A ET. AL. La sedazione nelle cure palliative neurologiche: appropriatezza clinica ed etica. Bioetica 2010; 2A: 173-191, p. 184. 34 CARACENI. Sedazione terminale non è..., p. 140.
35 SPAGNOLO AG, COMORETTO N. Eutanasia, suicidio assistito e cure palliative: ana- lisi del documento della Task Force etica dell'EAPC. Medicina e morale 2004; 3: 501-518, p. 509, nt. 9.
36 BONITO, BORGHI, CARACENI Y COLS. La sedazione nelle cure palliative neurologi- che..., p. 186.
37 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 7.2, acceso del 15.12.2012).
38 Cfr. SPAGNOLO AG. Ai confini tra atteggiamento eutanasico e terapia palliativa. Quaderni di cure palliative 1994; 1: 49-50.
39 A este respecto cfr. la opinión de Ciccone, referida concordante por PERICO G. Eutanasia e malati terminali al Parlamento Europeo. Aggiornamenti sociali 1992; 1: 17-26, p. 25: “Luego de haber atentamente precisado cómo se coloca el opera- dor sanitario en la dinámica entre su intervención sedante y el efecto de la pérdi- da permanente de la consciencia en el paciente, se puede afirmar que ninguna inconciliabilidad emerge, cuando esta elección es realizada realmente como ex- trema ratio (último recurso), en ausencia de toda válida alternativa. Una valora- ción ética netamente negativa debe en cambio ser dada a la suspensión perma- nente de la consciencia, querida y actuada únicamente con la finalidad de asegu- rar al paciente el morir en la inconsciencia, sin que existan situaciones de sufri- miento insoportables e incontrolables”. Merlo considera que sea “decididamente más consonante a la dignidad del morir una lucha contra el dolor que deje un poco de espacio a la consciencia del moribundo, en un balance de no fácil deter- minación”. MERLO P. Fondamenti & temi di bioetica. Roma: Libreria Ateneo Sale- siano; 2009: 332.
40 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 3.2, acceso del 15.12.2012).
41 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 3.3, acceso del 15.12.2012).
42 SGRECCIA E. Scienza ed etica per il paziente terminale en SGRECCIA E, SPAGNO- LO AG, DI PIETRO ML (curador). L'assistenza al morente: aspetti socio-culturali, medico-assistenziali e pastorali. Milán: Vita e pensiero; 1994: 411-420, p. 416: “Cuando estas [terapias] tengan como efecto colateral el de quitar en manera constante el uso de las facultades mentales, se deberá garantizar al paciente la posibilidad de obedecer a las últimas voluntades”. Cfr. también LEONE S. Nati per soffrire? Roma: Città Nuova; 2007: 96-99. VIAFORA C. L'accompagnamento come paradigma etico delle cure terminali en BENCIOLINI P, VIAFORA C (curador). Etica e cure palliative. Roma: CIC Edizioni Internazionali (Fondazione Lanza); 1998, vol. 4: 63-76, p. 68.
43 DI MOLA G. La medicina palliativa, ovvero: prendersi cura della vita, quando non si può guarire en SPINSANTI S (curador). Nascere, amare, morire. Cinisello Balsa- mo (MI): Paoline; 1989: 83-103, p. 89: “Contrariamente a la creencia de que la vida de un enfermo terminal pueda ser abreviada por efecto de la aplicación de los cuidados paliativos, los pacientes liberados del dolor viven en cambio más tiempo, incluso son las terapias precisamente causales que, por sus efectos tóxi- cos, pueden acelerar la muerte”. CORLI O. Il malato inguaribile e le cure palliative en SPINSANTI S (curador). Bioetica e antropologia medica. Roma: La Nuova Italia; 1991: 227-240, pp. 237-238.
44 MALTONI M, SCARPI E, ROSATI M ET. AL. Palliative sedation in end-of-life care and survival: a systematic review. Journal of Clinical Oncology 2012; 30: 1378-1383. BONITO BORGHI, CARACENI ET. AL. La sedazione nelle cure palliative...
45 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 7.3, acceso del 15.12.2012).
46 LEONE S. L'accanimento terapeutico: cura, terapia o futilità? Assisi: Cittadella Editrice; 2009: 59.
47 http://www.sicp.it/materiali/raccomandazioni-della-sicp-sulla-sedazione-termina- lesedazione-palliativa (punto 3.5, acceso del 15.12.2012).
48 Para Verspieren, en referencia al general problema del sufrimiento terminal, el estado de prueba particular en el cual versan los enfermos, justifica correr riesgos incluso elevados. VERSPIEREN P. Eutanasia? Dall'accanimento terapeutico all'accompagnamento ai morenti. Cinisello Balsamo (MI): Paoline; 1985: 123-131. 49 JONAS H. Tecnica, medicina ed etica. Prassi del principio responsabilità. Torino: Einaudi; 1997: 197-198.
50 KAMM FM. The doctrine of double effect: reflections on theoretical and practical issues. Journal of Medicine and Philosophy 1991; 16: 571-585.
51 BECCHINO F. Eutanasia o medicina palliativa? en RICCA P (curador). Eutanasia: la legge olandese e commenti. Torino: Claudiana; 2002: 61-65, p. 63. Este autor profesa la fe metodista.
52 La expresión es utilizada, entre otros, por: VICECONTE N. Il diritto di rifiutare le cure: un diritto costituzionale non tutelato? Riflessioni a margine di una discussa decisione del giudice civile sul “caso Welby”. Giurisprudenza costituzionale 2007; 3: 2359-2382. CANESTRARI S. Le diverse tipologie di eutanasia: una legislazione possibile. Rivista italiana di medicina legale 2003; 5: 751-776. GUARNIERI A. Profili giuridici della fine della vita umana. Responsabilità civile e previdenza 2009; 9: 1707-1726. FIANDACA G, MUSCO E. Diritto penale. Parte speciale. VoI. II, tomo 1°. I delitti contro la persona. Bologna: Zanichelli; 2007: 36. Esta expresión rechazada en cambio por BOMPIANI A. Eutanasia e diritti del malato in fase terminale en AA.VV. Atti dell' 88° Congresso della Società Italiana di Medicina 1nterna. Roma: Luigi Pozzi Editore; 1987: 38-56, p. 38.
53 ROLANDO C. Bioetica e diritto. Questioni aperte. Roma: CISU; 2009: 69. FRAN- COLINI G. Eutanasia e tutela penale della persona. Orientamenti dottrinali e giuris- prudenziali. Rivista penale 2005; 11: 1149-1162, p. 1153.
54 Ley del 29 de diciembre de 1993, n. 578. GIUNTA F. Diritto di morire e diritto pe- nale: i termini di una relazione problematica. Rivista italiana di diritto e procedura penale 1997; l: 74- 125, p. 95-98.
55 DE MARSICO A. La lotta contro il dolore e la legge penale. Archivio penale 1971; I: 219- 232.
56 STORTONI L. Riflessioni in tema di eutanasia. L'indice penale 2000; 2: 483-484. 57 ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DI FIRENZE. Documento sulla seda- zione terminale. Bioetica 2004; 1: 127-129, p. 128. FRANCOLINI G. Eutanasia e tu- tela penale della persona. Orientamenti dottrinali e giurisprudenziali. Rivista pena- le 2005; 11: 1149-1162, p. 1153.
58 SEMINARA S. Riflessioni in tema di suicidio e di eutanasia. Rivista italiana di di- ritto e procedura penale 1995; 2: 670-727. Art. 51 co. 1 c.p.: “El ejercicio de un derecho o el cumplimiento de un deber impuesto por una norma jurídica o por un orden legítimo de la pública autoridad, excluye la punibilidad”.
59 CANESTRARI. Le diverse tipologie di eutanasia ...
60 Se sostenía, entonces, que servía para excluir la ilicitud, la existencia de una proporción entre el alivio del dolor (con relativo mejoramiento de la calidad de vida) y la espectativa de vida que se llega a perder puesto que el suministro de algunas sustancias como el tabaco y el alcohol, aunque puedan acortar la vida sin legitimar ninguna función terapéutica, ha de considerarse pacíficamente lícita, si bien forzosamente justificada el suministro de fármacos que tengan como efec- to colateral la abreviación de la vida: GIUNTA F. Il morire tra bioetica e diritto pena- le. Politica del diritto 2003; 4: 553-580, p. 562-563. Ver también ID. Diritto di mori- re e diritto ... , pp. 95-98.
61 STELLA F. Il problema giuridico dell'eutanasia: l'interruzione e l'abbandono delle cure mediche. Rivista italiana di medicina legale 1984; 4: 1007-1025, p. 1015- 1016, nt. 16.
62 Esto quiere decir, en otros términos, que un altísimo riesgo (cercano a la certe- za) de abreviar en medida mínima la espectativa de vida es equivalente a un ries- go mínimo de provocar una muerte súbita.
63 Cfr. a propósito BAILO R, CECCHI P. L'eutanasia tra etica e diritto: principi e prati- che a confronto. Diritto di famiglia e delle persone 1998; 3: 1201-1219, según los cuales, aunque la doctrina del doble efecto pueda justificar esta conducta desde un punto de vista moral, social, deontológico o religioso, nos encontraríamos fren- te al escollo, desde el punto de vista jurídico, del dolo eventual. STELLA. Il problema giuridico dell'eutanasia..., pp. 1015- 1016, nt. 16: “¿Qué decir del uso de fár- macos antidoloríficos con propiedades abreviantes de la vida? ¿Qué decir de las hipótesis en las cuales el alivio del dolor es posible sólo por medio de suministrar analgésicos con dosis cierta o probablemente letales? Desde el punto de vista es- tríctamente penal, no existen muchas observaciones por hacer: el comportamien- to del médico, dirigido a disminuir el dolor es un comportamiento que ciertamente desenboca en una forma efectiva de eutanasia activa, en el así llamado golpe de gracia al enfermo, estando fuera de discusión tanto la relación de causalidad como el dolo (eventual)”.
64 ROMANO M. Commentario sistematico del codice penale. VoI. I. Milano: Giuffrè; 2004: 440-447. Otros autores, en cambio, sostienen que los intentos de fundar la licitud de la terapia del dolor a nivel del elemento subjetivo no aparecen convin- centes, en cuanto conducen a excluir el dolo del operador sanitario sobre la base de inciertas valoraciones de naturaleza moral. CANESTRARI. Le diverse tipologie di eutanasia...
65 Recordamos que, según el art. 579 del código penal, el homicidio de quien lo consiente es castigado sólo si es cometido con dolo (y no se apican las agravan- tes de las cuales habla el art. 61 del código penal). Esta confusión resulta de la confrontación con el art. 42 apartado 2 del código penal: “ Nadie puede ser casti- gado por un hecho previsto por la ley como delito, si no lo ha cometido con dolo, excepto en casos de delito preterintencional o culpososo expresamente previstos por la ley”.
66 BOLOGNA E. Il diritto e le decisioni di fine vita nella tradizione giuridica occiden- tale. Diritto di famiglia e delle persone 2009; l: 450-480. En la sentencia fue usada la expresión double effect rule.
67 Por erronea suposición culposa del cumplimiento de un deber del art. 59 sec- ción 4 del Código Penal. Se habla entonces de culpa impropia.
68 Gazzetta Ufficiale n. 214 del 13-9-2012.
69 Gazzetta Ufficiale n. 263 del 10-11-2012, Suplemento Ordinario.
70 GIUNTA. Il morire tra bioetica e...
71 BONITO, BORGHI, CARACENI ET. AL. La sedazione nelle cure palliative..., p. 188. Cfr. también SPADA A. La sedazione terminale o sedazione palliativa en GENSABE- LLA FURNARI M (curadora). Rinuncia alle cure e testamento biologico. Torino: Giap- pichelli; 2010: 147-154.
72 ROY D. Ai confini tra atteggiamento eutanasico e terapia palliativa. Quaderni di cure palliative 1994; 1: 48-49.
73 ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DI FIRENZE. Documento sulla seda- zione terminale. Bioetica 2004; 1: 127-129. Por lo que respecta a la posición de la comunidad médica en el panorama internacional, cfr. el recientísimo documento de ORDRE NATIONAL DES MEDICINES (Orden de los Médicos Franceses) del 8 de fe- brero de 2013.